Συμβουλές που πρέπει να ακολουθήσετε αν βλέπετε κάποιον να παθαίνει εγκεφαλικό επεισόδιο.

Το εγκεφαλικό επεισόδιο είναι ιατρική κατάσταση έκτακτης ανάγκης, επειδή μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο, ή μόνιμη αναπηρία. Υπάρχουν ευκαιρίες για θεραπεία ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων, αλλά η όποια θεραπεία πρέπει να ξεκινήσει τις πρώτες ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Ο ασθενής, η οικογένεια ή οι παρευρισκόμενοι, πρέπει να καλέσουν άμεσα τις Πρώτες Βοήθειες (166) σε περίπτωση υποψίας εγκεφαλικού επεισοδίου.

Ένα παροδικό ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο (γνωστό και ως μίνι εγκεφαλικό) περιγράφει ένα ισχαιμικό επεισόδιο που είναι βραχύβιο και κατά το οποίο τα συμπτώματα επιλύονται αυθόρμητα. Αυτή η κατάσταση απαιτεί επίσης εκτίμηση έκτακτης ανάγκης για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος μελλοντικού εγκεφαλικού επεισοδίου. Εξ ορισμού, ένα εγκεφαλικό επεισόδιο θα ταξινομηθεί ως «μίνι», εάν όλα τα συμπτώματα επιλυθούν εντός 24 ωρών.

Τα σημάδια και τα συμπτώματα ενός εγκεφαλικού επεισοδίου

Τα συμπτώματα του εγκεφαλικού επεισοδίου εξαρτώνται από το ποια περιοχή του εγκεφάλου έχει σταματήσει να λειτουργεί λόγω της απώλειας παροχής αίματος. Συχνά, ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει πολλαπλά συμπτώματα, όπως τα ακόλουθα:

• Οξεία αλλαγή στο επίπεδο συνείδησης, ή γενικευμένη σύγχυση
• Οξεία έναρξη αδυναμίας, ή παράλυση του μισού ή μέρους του σώματος
• Μούδιασμα του μισού ή μέρους του σώματος
• Μερική απώλεια όρασης
• Διπλωπία (ο ασθενής τα βλέπει όλα διπλά)
• Δυσκολία ομιλίας ή κατανόησης της ομιλίας
• Δυσκολία στην ισορροπία και ίλιγγος

Τα συμπτώματα του ισχαιμικού και του αιμορραγικού εγκεφαλικού μπορεί να είναι τα ίδια, αλλά οι ασθενείς με αιμορραγικό εγκεφαλικό εκδηλώνουν συχνότερα έντονο πονοκέφαλο και έμετο.

Πώς καταλαβαίνετε αν παθαίνει κάποιος εγκεφαλικό

Η γρήγορη δράση είναι καίριας σημασίας, εάν υποψιάζεστε ότι κάποιος μπορεί να παθαίνει εγκεφαλικό επεισόδιο. Η άμεση θεραπεία μπορεί να ελαχιστοποιήσει τις μακροπρόθεσμες επιπτώσεις του και να μειώσει τον κίνδυνο θανάτου.

Η λέξη FAST είναι ένα αρκτικόλεξο που μπορεί να σας βοηθήσει να αναγνωρίσετε γρήγορα τα προειδοποιητικά σημάδια και τα συμπτώματα του εγκεφαλικού επεισοδίου. Στα ελληνικά το αντίστοιχο αρκτικόλεξο είναι ΠΟΧΤ.

 

Χρησιμοποιήστε τα 4 σημεία του ΠΟΧΤ και εφαρμόστε το σε περίπτωση υποψίας εγκεφαλικού επεισοδίου:

1. Π: Πρόσωπο. Ζητήστε από το άτομο να χαμογελάσει και δείτε αν η μία πλευρά «γέρνει». Η μία πλευρά του προσώπου μπορεί επίσης να έχει μούδιασμα και το χαμόγελο μπορεί να φαίνεται άνισο.
2. Ο: Ομιλία. Τα άτομα που έχουν εγκεφαλικό επεισόδιο ενδέχεται να δυσκολεύονται να μιλήσουν, ή να μην μιλούν καθόλου. Μπορεί επίσης η ομιλία τους να είναι ακατανόητη. Ζητήστε από το άτομο να επαναλάβει μια απλή πρόταση και προσέξτε για τυχόν ανωμαλία ομιλίας.
3. Χ: Χέρι. Ζητήστε από το άτομο να σηκώσει και τα δύο χέρια. Υπάρχει αδυναμία ή μούδιασμα από τη μία πλευρά; Αν το ένα χέρι «πέφτει» προς τα κάτω είναι σημάδι εγκεφαλικού.
4. T: Τηλέφωνο στο 166! Εάν ένα άτομο εμφανίσει κάποιο από τα παραπάνω συμπτώματα, ακόμα και αν τα συμπτώματα υποχωρήσουν, καλέστε το 166 και μεταφέρετε το άτομο αμέσως στο νοσοκομείο.

Εγκεφαλικό επεισόδιο: Αίτια, συμπτώματα, αντιμετώπιση, πρώτες βοήθειες

Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (stroke) συμβαίνει όταν η ροή του αίματος στον εγκέφαλο, ελαττώνεται σημαντικά ή διακόπτεται απότομα.

Αν αυτό συμβαίνει λόγω αιμορραγίας, πρόκειται για αιμορραγικό εγκεφαλικό επεισόδιο (hemorrhagic stroke) ή όπως αλλιώς λέγεται εγκεφαλική αιμορραγία (cerebral hemorrhage).

Αν πάλι αυτό οφείλεται σε απόφραξη ενός αγγείου από θρόμβο αίματος, το επεισόδιο ονομάζεται ισχαιμικό (ischemic stroke).

Το αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι σχετικά συχνή και σοβαρή νόσος, με συνέπειες για την ποιότητα της ζωής αλλά και την ίδια τη ζωή.

Η αντιμετώπιση του καλό είναι να γίνεται σε οργανωμένο Νοσοκομείο και ακόμα καλύτερα σε ειδικές μονάδες (Stroke units) με δυνατότητα για απεικονιστικές εξετάσεις (αξονική ή μαγνητική τομογραφία, αγγειογραφία), μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ), Νευρολόγο, Νευροχειρουργό, επεμβατικό Νευροακτινολόγο κ.ο.κ. και κυρίως με δυνατότητα για άμεση αντιμετώπιση μέσα στις πρώτες ωρες, με τις νεότερες θεραπείες (θρομβόλυση και θρομβεκτομή).

Εάν κάποιο από τα συμπτώματα που προαναφέρθηκαν εμφανίζονται ξαφνικά, θα πρέπει να αναζητηθεί άμεση ιατρική βοήθεια.

Δυστυχώς από τη στιγμή έναρξης των συμπτωμάτων,υπάρχει ένα πολύ περιορισμένο χρονικό διάστημα, μέσα στο οποίο μπορεί να εφαρμοστεί αποτελεσματικά θεραπεία . Σε περίπτωση καθυστερήσεων, η δυνατότητα παρέμβασης έχει χαθεί.

Αν ελέγξει κανείς τους παράγοντες κινδύνου όπως αρτηριακή υπέρταση, κάπνισμα και υψηλή χοληστερόλη, ελαττώνει σημαντικά την πιθανότητα να πάθει ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Εγκεφαλικό επεισόδιο: Οι δύο μηχανισμοί που προκαλούν ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο

Θρόμβωση

Η αρτηριοσκλήρυνση ή αθηρωμάτωση είναι εκφυλιστική πάθηση των αρτηριών, η οποία προκαλείται λόγω δημιουργίας μιας πλάκας, του λεγόμενου αθηρώματος, στο εσωτερικό τοίχωμα των αγγείων.

Η πλάκα προκαλεί στένωση του αυλού της αρτηρίας και μικρορήξεις στο τοίχωμα αυτής, που ευνοούν τη δημιουργία θρόμβου με αποτέλεσμα να αποφραχθεί.

Εμβολή

Όταν ένας θρόμβος αίματος ή ένα κομμάτι αθηρωματικής πλάκας ταξιδέψει μέσω του αίματος και αποφράξει μία αρτηρία του εγκεφάλου αναφέρεται ως εμβολικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Για παράδειγμα, ένας θρόμβος αίματος μπορεί αρχικά να σχηματιστεί στη καρδιά, ως αποτέλεσμα μιας καρδιακής αρρυθμίας , όπως συμβαίνει σε κολπική μαρμαρυγή.

Συνήθως, αυτοί οι θρόμβοι παραμένουν στο εσωτερικό τοίχωμα της καρδιάς, αλλά περιστασιακά μπορεί να αποκολληθούν και ταξιδεύοντας με τη ροή του αίματος να αποφράξουν μια αρτηρία του εγκεφάλου.

Έμβολο μπορεί επίσης να προέρχεται από μια μεγάλη αρτηρία (για παράδειγμα, τη καρωτίδα αρτηρία, μια σημαντική αρτηρία στο λαιμό που παρέχει αίμα στον εγκέφαλο).

Εγκεφαλικό Επεισόδιο: Ποια είναι τα συμπτώματα;

Το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εκδηλώνεται με απότομη έναρξη ενός ή περισσοτέρων συμπτωμάτων :

• παράλυση στα χέρια ή τα πόδια, συνήθως στη μια πλευρά του σώματος πχ αριστερό χέρι και πόδι
• μούδιασμα στα χέρια ή τα πόδια ή καμιά φορά στο πρόσωπο
• δυσκολία στην ομιλία
• δυσκολία στο περπάτημα (αστάθεια βάδισης)
• ίλιγγος και ζάλη
• ελάττωση της όρασης ή διπλωπία
• πονοκέφαλος και εμετός
• πτώση της γωνίας του στόματος (στραβώνει το στόμα)
• τέλος, σε μεγάλα εγκεφαλικά επεισόδια, ο ασθενής χάνει τις αισθήσεις του και πέφτει σε κώμα.

Εγκεφαλικό Επεισόδιο: Παράγοντες κινδύνου 

Οι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα να υποστεί κάποιος ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι :

1. η ύπαρξη ενός παρόμοιου επεισοδίου στο παρελθόν, είτε για τον ίδιο τον ασθενή, είτε για έναν από τους γονείς του
2. η ύπαρξη παροδικού εγκεφαλικού επεισοδίου (transient ischemic attack)
3. η ύπαρξη εμφράγματος του μυοκαρδίου, άλλα και άλλα νοσήματα της καρδιάς πχ καρδιακή ανεπάρκεια,  κολπική μαρμαρυγή
4. η ηλικία. Αν είναι κανείς πάνω από 55 ετών αυξάνονται σαφώς οι πιθανότητες να προσβληθεί, αν και εγκεφαλικό επεισόδιο περιγράφεται σε κάθε ηλικία, ακόμα και σε παιδιά
5. η αρτηριακή υπέρταση
6. η στένωση των καρωτίδων από αθηροσκλήρωση
7. το κάπνισμα
8. η υψηλή χοληστερόλη αίματος
9. ο σακχαρώδης διαβήτης
10. η παχυσαρκία
11. η καθιστική ζωή
12. η θεραπεία με οιστρογόνα / αντισυλληπτικά
13. ο αλκοολισμός
14. παθήσεις που σχετίζονται με την πήξη του αίματος πχ θρομβοφιλία
15. η χρήση ευφοριογόνων ουσιών πχ κοκαΐνη, αμφεταμίνες

Εγκεφαλικό Επεισόδιο: Τα αίτια που το προκαλούν

Άτομα προχωρημένης ηλικίας, οι άνδρες πιο συχνά από τις γυναίκες και άτομα με κληρονομικό ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου.

Άλλοι παράγοντες που αυξάνουν την πιθανότητα να συμβεί εγκεφαλικό επεισόδιο αλλά μπορούν να αντιμετωπιστούν ή να τροποποιηθούν είναι:

Υπέρταση

Ο σπουδαιότερος παράγοντας στην πρόληψη των εγκεφαλικών είναι η ορθή θεραπεία την αρτηριακής υπέρτασης. Είναι ο ισχυρότερος ανεξάρτητος παράγοντας για την πρόκληση τόσο των ισχαιµικών όσο και των αιµορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων.

Ένας άνθρωπος 50 ετών µε υπέρταση έχει τετραπλάσιο κίνδυνο να πάθει εγκεφαλικό τα επόµενα χρόνια από αυτόν που δεν έχει.

Έχει αποδειχθεί ότι η θεραπεία της υπέρτασης µειώνει τα εγκεφαλικά κατά 38% τουλάχιστον. Η αντιυπερτασική θεραπεία θα πρέπει να συνιστάται µόνο από ειδικό γιατρό που θα κρίνει ποιό φάρµακο και σε ποιά δόση είναι κατάλληλο για τον συγκεκριµένο ασθενή.

Καρδιακή και αγγειακή νόσος

Η συχνότερη καρδιακή πάθηση που προκαλεί ισχαιµικά εγκεφαλικά είναι µια αρρυθµία που λέγεται κολπική µαρµαρυγή. Είναι ο δεύτερος στη σειρά παράγων κινδύνου εγκεφαλικών µετά την υπέρταση.

Περίπου 0.4% του γενικού πληθυσµού έχει κολπική µαρµαρυγή, η συχνότητά της αυξάνεται µε την ηλικία. Τα µισά θροµβοεµβολικά εγκεφαλικά οφείλονται στην αρρυθµία αυτή.

Επίσης η στένωση της καρωτίδας αρτηρίας, αυξάνει τον κίνδυνο ισχαιμικού εγκεφαλικού και σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς συνιστάται επέμβαση αποκατάστασης της.

Άλλες καρδιακές παθήσεις όπως έµφραγµα µυοκαρδίου, παθήσεις των βαλβίδων, η διατατική µυοκαρδιοπάθεια κλπ, αποτελούν επίσης σηµαντικούς παράγοντες κινδύνου εγκεφαλικών. Η συµβολή του καρδιολόγου είναι απαραίτητη στην θεραπεία αυτών των παθήσεων.

Ιστορικό παροδικού ισχαιμικού επεισοδίου

Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο ονομάζεται η προσωρινή διακοπή της αιματικής ροής σε ένα σημείο του εγκεφάλου. Μπορεί να έχει διάρκεια μερικών δευτερολέπτων ή μερικών ωρών, συνήθως όμως διαρκεί λιγότερο από 24 ώρες.

Αποτελεί ένα σημαντικό προειδοποιητικό σημείο ενός μελλοντικού εγκεφαλικού επεισοδίου στις επόμενες ώρες ή ημέρες. Είναι ένδειξη ότι η αιματική ροή προς τον εγκέφαλο είναι διαταραγμένη και πρέπει να αξιολογούνται με τον ίδιο επείγοντα χαρακτήρα, όπως το εγκεφαλικό επεισόδιο

Ο Διαβήτης

Η ύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη αυξάνει το σχετικό κίνδυνο ισχαιµικού εγκεφαλικού μέχρι και 6 φορές. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος όταν ο διαβήτης συνυπάρχει µε υπέρταση.

Χοληστερίνη

Η αύξηση της χοληστερίνης είναι σηµαντικός παράγων κινδύνου στεφανιαίας νόσου αλλά αµφισβητούµενος µέχρι πρόσφατα για την εκδήλωση γενικά εγκεφαλικών επεισοδίων.

Σε ασθενείς µε ισχαιµική καρδιοπάθεια που έχουν και αυξημένη χοληστερίνη, η χορήγηση αντιχοληστερινικών φαρµάκων (στατινών) µειώνει τα εγκεφαλικά κατά µέσο όρο 23%.

Κάπνισμα

Το κάπνισµα θεωρείται σηµαντικός παράγοντας κινδύνου εκδήλωσης εγκεφαλικού, καθ’ όσον διπλασιάζει τη πιθανότητα της πάθησης.

Εγκεφαλικό Επεισόδιο: Πώς πραγματοποιείται η πρόληψη;

Για να προλάβετε την εμφάνιση ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου πρέπει (σε συνέχεια της προηγούμενης απάντησης), να υιοθετήσετε έναν υγιεινό τρόπο ζωής, δηλαδή :

• να διατηρείτε κανονικό σωματικό βάρος
• να διακόψετε το κάπνισμα
• να ελαττώσετε τη χοληστερόλη σε φυσιολογικά πλαίσια
• να ελέγχετε αυστηρά το σάκχαρο αίματος αν πάσχετε από σακχαρώδη διαβήτη
• να ασκείτε τακτικά πχ με περπάτημα μισής ώρας κάθε ημέρα
• να αντιμετωπίζετε κάθε καρδιολογικό ή πρόβλημα πήξης του αίματος, σε συνεργασία με τον γιατρό σας.

Όλα τα παραπάνω μέτρα ονομάζονται μαζί πρωτογενής πρόληψη (primary prevention) ενός αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου.

Εγκεφαλικό Επεισόδιο: Ποιες είναι οι πιθανές επιπλοκές;

• Η αδυναμία στα χέρια ή και τα πόδια προκαλεί δυσκολία στο περπάτημα και στις καθημερινές κινήσεις (όπως το κράτημα ενός κουταλιού ή ενός ποτηριού, το γράψιμο κ.ο.κ.). Αυτό μπορεί να αντιμετωπιστεί με την κατάλληλη φυσικοθεραπεία.
• Η δυσκολία στην ομιλία, μπορεί να είναι είτε αποτέλεσμα παράλυσης των μυών που εμπλέκονται στην παραγωγή των φθόγγων (δυσαρθρία), είτε να προέρχεται από βλάβη στην περιοχή παραγωγής ή αντίληψης του λόγου (αφασία). Εδώ έχει σημασία ο ρόλος του λογοθεραπευτή.
• Η δυσκολία στην κατάποση, είτε για τα στερεά είτε για τα υγρά, μπορεί να προκαλέσει είσοδο των τροφών στην αναπνευστική οδό και άρα πνευμονία από εισρόφηση (aspiration pneumonia)
• Διαταραχές στις ανώτερες εγκεφαλικές λειτουργίες όπως μνήμη, κρίση κλπ
• Επιληπτικές κρίσεις
• Λήθαργο ή κώμα, με κίνδυνο ακόμα και για τη ζωή του ασθενούς. Αυτό οφείλεται συνήθως στο οίδημα που δημιουργείται γύρω από την περιοχή του εγκεφαλικού επεισοδίου και αντιμετωπίζεται με αποιδηματικά φάρμακα και σε ακραίες περιπτώσεις με την νευροχειρουργική επέμβαση της αποσυμπιεστικής κρανιεκτομίας.

Εγκεφαλικό Επεισόδιο: Πώς αντιμετωπίζεται;

Η δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης σε ασθενείς με οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο εξαρτάται άμεσα από το χρονικό διάστημα μεταξύ της εμφάνισης των συμπτωμάτων και της εφαρμογής της θεραπείας.

Ενδοφλέβια θρομβόλυση

Νεώτερες μελέτες έδειξαν σημαντικό όφελος με την ενδοφλέβια θρομβόλυση και σε ασθενείς έως και 4.5 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. Όσο νωρίτερα χορηγήθηκε η θεραπεία τα αποτελέσματα ήταν σαφώς καλύτερα.

Σήμερα λοιπόν ασθενείς που προλαβαίνουν να μεταφερθούν σε οργανωμένο κέντρο αντιμετώπισης εγκεφαλικών, να υποβληθούν στον αναγκαίο εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο έως και 4.5 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, έχουν τη δυνατότητα να δεχθούν ενδοφλέβια θρομβολυτική θεραπεία.

Ενδαρτηριακή θρομβόλυση

Το χρονικό παράθυρο των 4,5 ωρών είναι πολύ περιορισμένο και τις περισσότερες φορές οι ασθενείς δεν φτάνουν έγκαιρα στο νοσοκομείο ή έχουν αντενδείξεις για τη χορήγηση αυτού του φαρμάκου.

Το 40% των ισχαιμικών εγκεφαλικών αφορούν απόφραξη μεγάλου μεγέθους εγκεφαλικό αγγείο (όπως η έσω καρωτίδα, η βασική αρτηρία, η μέση εγκεφαλική αρτηρία) με ποσοστά θνητότητας από 30-90%. Σε αυτούς τους ασθενείς η ανταπόκριση στην ενδοφλέβια χορήγηση θρομβολυτικών δυστυχώς είναι  πολύ μικρή.

Η ανάγκη διεύρυνσης του χρονικού θεραπευτικού παράθυρου και αντιμετώπισης ασθενών με απόφραξη μεγάλου αγγείου οδήγησε στην ανάπτυξη ενδαρτηριακών θεραπειών. Αυτές είναι η ενδαρτηριακή θρομβόλυση και η ενδαρτηριακή θρομβεκτομή ή μηχανική θρομβόλυση.

Η ενδαρτηριακή θρομβόλυση μπορεί να εφαρμοστεί έως και 6 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, προσφέροντας 60% πιθανότητα επανασηραγγοποίησης (διάνοιξης) της αποφραγμένης αρτηρίας.

Η ενδαρτηριακή θρομβεκτομή μπορεί να εφαρμοστεί έως και 6 ώρες (έως και 12 ώρες στην οπίσθια κυκλοφορία) μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, προσφέροντας 80% πιθανότητα επανασηραγγοποίησης (διάνοιξης) της αποφραγμένης αρτηρίας.

Η επανασηραγγοποίηση (ειδικά τις πρώτες 6 ώρες) συνδέεται με αύξηση (4-5 φορές) της λειτουργικής αποκατάστασης και μείωση (4-5 φορές) των θανάτων.

Πώς γίνεται η ενδαρτηριακή θρομβόλυση;

Η ενδαρτηριακή θρομβόλυση διενεργείται μετά από παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας όπως και η διαγνωστική ψηφιακή αγγειογραφία.

Στη συνέχεια ένας οδηγός καθετήρας προωθείται στην καρωτίδα αρτηρία ή στη σπονδυλική αρτηρία (αρτηρίες που τροφοδοτούν με αίμα τον εγκέφαλο και βρίσκονται στο λαιμό) που έχει την απόφραξη κεντρικότερα (εντός του κρανίου).

Μέσα από τον οδηγό καθετήρα ένας μικροκαθετήρας προωθείται μέχρι την αρτηρία που έχει το θρόμβο και μέσω αυτού εγχέεται θρομβολυτική ουσία (r-tPA) κατευθείαν στο θρόμβο.

Στην ενδαρτηριακή θρομβεκτομή η διαδικασία τοποθέτησης του οδηγού καθετήρα είναι ίδια με αυτή που περιγράφηκε παραπάνω, αλλά στη συνέχεια μέσα από τον οδηγό καθετήρα προωθείται μία συσκευή η οποία είτε παγιδεύει τον θρόμβο (συσκευή merci, συσκευή solitaire) και στη συνέχεια συσκευή και θρόμβος απομακρύνονται από την αρτηρία, είτε διασπά και αναρροφά τον θρόμβο (συσκευή penumbra).

Η επέμβαση συνήθως διενεργείται με τον ασθενή υπό γενική αναισθησία. Πολλές φορές γίνεται συνδυασμός της ενδαρτηριακής θρομβόλυσης και θρομβεκτομής.

Έτσι ανάλογα με την αρτηρία που έχει αποφραχθεί η προσπάθεια θρομβεκτομής εφαρμόζεται όταν η θρομβόλυση δεν απέδωσε, ή η θρομβόλυση εφαρμόζεται μετά την θρομβεκτομή ώστε να διαλυθούν μικροί θρόμβοι σε λεπτούς περιφερικούς αρτηριακούς κλάδους.