Το εμπύημα είναι μια κατάσταση κατά την οποία πύον συγκεντρώνεται στην περιοχή μεταξύ των πνευμόνων και της εσωτερικής επιφάνειας του θωρακικού τοιχώματος.

Εμπύημα θώρακος: Τι είναι;

Εμπύημα είναι η συλλογή πύου σε μια κοιλότητα. Κύριο αίτιο του εμπυήματος  θεωρείται η πνευμονία  (παραπνευμονική συλλογή).  Άλλες αιτίες είναι η διαπύηση του τραύματος μετά από θωρκοχειρουργική επέμβαση, η μόλυνση της υπεζωκοτικής συλλογής μετά από διενέργεια παρακέντησης του θώρακα υπό σηπτικές συνθήκες, τα υποδιαφραγματικά αποστήματα, η ρήξη το οισοφάγου, τα διατιτραίνοντα  τραύματα του θώρακα, οι μεσοθωρακίτιδες και η σηψαιμία.

Εμπύημα θώρακος: Αίτια

• Επέκταση λοιμώξεων από παρακείμενες δομές.
• Επιπλοκή στην πορεία της μικροβιακής πνευμονίας.
• Επιπλοκή υποδιαφραγματικού αποστήματος.
• Επιπλοκή μετά από ρήξη οισοφάγου.
• Μετά από επεμβάσεις στο θώρακα ή μετά από παρακέντηση του υπεζωκότα.
• Σπάνια σε παιδιά μπορεί να γίνει αιματογενής διασπορά από μακρινή εστία χωρίς την συμμετοχή του υποκείμενου πνεύμονα.

Τα μικρόβια που ενέχονται στην αιτιολογία :

Staphylococcus aureus.

Pseudomonas  aeruginosa.

Klebsiella  pneumonia.

Escherichia coli.

Pneumococcus.

Αναερόβια.

Εμπύημα: Πιθανές επιπλοκές

Σε σπάνιες περιπτώσεις, μια περίπτωση σύνθετου εμπυήματος μπορεί να οδηγήσει σε πιο σοβαρές επιπλοκές. Αυτές περιλαμβάνουν σήψη και πτώση του πνεύμονα, που ονομάζεται επίσης πνευμοθώρακας.

Τα συμπτώματα της σήψης περιλαμβάνουν:

• υψηλός πυρετός
• κρυάδα
• γρήγορη αναπνοή
• γρήγορος καρδιακός ρυθμός
• χαμηλή πίεση αίματος
• Πνεύμονας που καταρρέει μπορεί να προκαλέσει ξαφνικό, απότομο πόνο στο στήθος και δύσπνοια που επιδεινώνεται όταν βήχετε, ή αναπνέετε

Αυτές οι καταστάσεις μπορεί να αποβούν θανατηφόρες. Εάν έχετε αυτά τα συμπτώματα, θα πρέπει να καλέσετε άμεσα το 166, ή να σας οδηγήσει κάποιος σε ένα τμήμα Επειγόντων περιστατικών.

Εμπύημα θώρακος: Αντιμετώπιση

Στο αρχικό στάδιο, όπου το πυώδες υγρό είναι λεπτόρρευστο, γίνεται εκκενωτική παρακέντηση του πάσχοντος ημιθωρακίου, καλλιέργεια του πύου και χορήγηση κατάλληλων αντιβιοτικών.

Στο ενδιάμεσο στάδιο, όπου το υγρό είναι ινοπυώδες , επιβάλλεται η κλειστή παροχέτευση του θώρακα (bulau) σε συνδυασμό με χορήγηση αντιβιοτικών.

Σε ασθενείς  που βρίσκονται σε σοβαρή σήψη ή ακόμα και σε σηπτική καταπληξία (Shock)  και στους οποίους η κλειστή παροχέτευση θώρακα (bullau) καθίσταται αναποτελεσματική  λόγω πολλαπλών εγκυστώσεων ή υπεζωκοτικού περιεχομένου πολύ υψηλού ιξώδους.  Οι ασθενείς αυτοί χρήζουν άμεσης παροχέτευσης της υπεζωκοτικής κοιλότητας προκειμένου να εξέλθουν  της σηπτικής κατάστασης και να αναστρέψουν τη δυσμενή πρόγνωση. Η βιολογική τους κατάσταση καθιστά την ανοικτή θωρακοτομή μια  μέθοδο με υψηλή θνητότητα.  Αντίθετα με  τη Θωρακοσκοπική  τεχνική (τρεις οπές) επιτυγχάνεται   η   παροχέτευση  το πύου, λύση των συμφύσεων,  ενοποίηση   των  εγκυστωμένων χώρων, και αν υπάρχει παχύ ινώδες στρώμα  που περιβάλει τον πνεύμονα αφαιρείται (αποφλοίωση  του πνεύμονα ) επιτρέποντας  έτσι στον πνεύμονα να εκπτυχθεί  να  καταλάβει τον χώρο του στην  θωρακική κοιλότητα  και  να ανακτήσει  την χαμένη ελαστικότητα του.

Η Θωρακοσκόπηση   μπορεί να εκτελεστεί άμεσα ελαττώνοντας τον διεγχειρτητικό κίνδυνο  με  όλα τα μετεγχειρητικά  πλεονεκτήματα  για τον ασθενή .

Επιπλοκές βακτηριακής πνευμονίας της κοινότητας στα παιδιά

Η βακτηριακή πνευμονία της κοινότητας στις αναπτυσσόμενες χώρες απαντάται στο 3%-4% των παιδιών, με συνηθέστερο αίτιο τον πνευμονιόκοκκο και σπανιότερα τον στρεπτόκοκκο της ομάδας Α, τον πυογόνο στρεπτόκοκκο και τον σταφυλόκοκκο, ενώ ο Αιμόφιλος Ινφλουένζας τύπου Β έχει σχεδόν εκλείψει μετά την καθολική εφαρμογή του εμβολίου.

Η αντιμετώπισή της περιλαμβάνει τη χορήγηση κατάλληλου αντιβιοτικού και την υπόλοιπη υποστηρικτική αγωγή. Αν ο πυρετός επιμένει έπειτα από 48 ώρες και η κλινική κατάσταση του ασθενή δεν βελτιώνεται, πρέπει να τεθεί η υπόνοια επιπλοκών.

Επιπλοκές της βακτηριακής πνευμονίας είναι η παραπνευμονική συλλογή/εμπύημα, η νεκρωτική πνευμονία, το πνευμονικό απόστημα, οι πνευματοκήλες και το βρογχοπλευρικό συρίγγιο.

Παραπνευμονική συλλογή – εμπύημα
Η φλεγμονή του σπλαγχνικού υπεζωκότα οδηγεί σε αύξηση της ροής αίματος, της υδροστατικής πίεσης και της διαπερατότητας των τριχοειδών, με αποτέλεσμα τη συλλογή υγρού πλούσιου σε πρωτεΐνη στην υπεζωκοτική κοιλότητα το οποίο υπερβαίνει τη -μειωμένη λόγω της φλεγμονής- ικανότητα απορροής των λεμφαγγείων. Απαντάται στο 50% των ασθενών με πνευμονία. Το υγρό ενδέχεται να παραμείνει στο στάδιο του διιδρώματος και να απορροφηθεί ή να εξελιχθεί σε εμπύημα (5%-10%), με τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω χαρακτηριστικά: πρωτεΐνη >3,0 g/dl, σχέση πρωτεΐνης πλευριτικού υγρού/πρωτεΐνη ορού> 0,5, LDH πλευριτικού υγρού >200 IU/L ή σχέση LDH πλευριτικού υγρού προς LDH ορού >0,6, pH <7,20, χαμηλά επίπεδα γλυκόζης, αυξημένο αριθμό ερυθρών και λευκών αιμοσφαιρίων με υπερίσχυση των πολυμορφοπύρηνων. Στο πρώιμο ή εξιδρωματικό στάδιο το υγρό είναι ελεύθερο. Λόγω των συνθηκών της φλεγμονής, η πρωτεΐνη εντός 24ώρου πολυμερίζεται (ενδιάμεσο ή ινοπυώδες στάδιο) με αποτέλεσμα τον σχηματισμό ινικών διαφραγματίων, συμφύσεων μεταξύ του σπλαγχνικού και του τοιχωματικού υπεζωκότα και εγκυστώσεων. Το τελικό στάδιο έπειτα από 2 έως 3 εβδομάδες χαρακτηρίζεται από διήθηση της υπεζωκοτικής κοιλότητας από ινοβλάστες, πάχυνση και νεο-αγγείωση των συμφύσεων και σχηματισμό ινώδους μανδύα (παχυπλευρίτιδα) που παγιδεύει και περιορίζει τον πνεύμονα, συνήθως χωρίς ουσιαστική επίπτωση στη λειτουργία του. Η παχυπλευρίτιδα ενδέχεται να εκληφθεί λανθασμένα ως επιμονή της πλευριτικής συλλογής ή των πνευμονικών διηθημάτων, στα παιδιά όμως υποχωρεί συνήθως εντός 6 μηνών. Οι ορότυποι του πνευμονιόκοκκου 19A, 3, 1 και 7F είναι οι κύριοι αιτιολογικοί παράγοντες της πνευμονίας με εμπύημα.

Διαγνωστική προσέγγιση
Το υπερηχογράφημα θώρακος αναδεικνύει την ποσότητα του υγρού, τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του και την παρουσία διαφραγματίων και εγκυστώσεων. Η αξονική τομογραφία θώρακος επιπλέον απεικονίζει την έκταση της συλλογής και της υποκείμενης πνευμονίας, καθώς και τυχόν άλλου είδους βλάβες του πνευμονικού παρεγχύματος (εικόνα 1). Η παρακέντηση και η ανάλυση του πλευριτικού υγρού τεκμηριώνει τη διάγνωση του εμπυήματος.

Αντιμετώπιση
Η θεραπεία στοχεύει κατ᾽ αρχήν στη αντιμετώπιση της πνευμονίας με αντιβιοτικά. Η παροχέτευση της μεγαλύτερης δυνατής ποσότητας του υγρού θα προσφέρει ανακούφιση στον ασθενή και θα επιταχύνει την ανάρρωση. Εάν το υγρό είναι πυώδες, το pH <7,20, η γλυκόζη <50 mg/dL, και υπάρχουν διαφραγμάτια ενδείκνυται η βιντεο-θωρακοσκοπική παροχέτευση (VATS) ή η ινωδόλυση με θρομβολυτικούς παράγοντες. Σπάνια θα απαιτηθεί η θωρακοτομή. Η αναλγησία είναι απαραίτητη μετά την τοποθέτηση θωρακικού σωλήνα παροχέτευσης.

Νεκρωτική πνευμονία
Η νεκρωτική πνευμονία από το 1994 που πρωτοπεριγράφηκε παρουσιάζει αύξηση που οφείλεται κυρίως στην καλύτερη ενημέρωση και εγρήγορση των γιατρών, στην ανάδειξή της με την αξονική τομογραφία θώρακος, καθώς και σε επιδημιολογικούς παράγοντες. Οι συχνότεροι παθογόνοι παράγοντες είναι ο πνευμονιόκοκκος και ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος. Χαρακτηρίζεται από νέκρωση και ρευστοποίηση του πνευμονικού παρεγχύματος. Η άμεση κυτταροτοξική βλάβη από μικροβιακές τοξίνες, σε συνδυασμό με την έντονη φλεγμονώδη με επιστράτευση και ενεργοποίηση των πολυμορφοπύρηνων και την απελευθέρωση πρωτεολυτικών ενζύμων, οδηγεί σε αγγειίτιδα και ενεργοποίηση των μηχανισμών πήξεως με αποτέλεσμα τη θρόμβωση – απόφραξη των ενδοπνευμονικών αγγείων και την ιστική καταστροφή. Η ιστική βλάβη του πνεύμονα καταλήγει σε σχηματισμό λεπτοτοιχωματικών κοιλοτήτων που περιέχουν αέρα ή και πυώδες υγρό (μικροαποστημάτια). Η αιμόπτυση, ο επιμένων υψηλός πυρετός και η επηρεασμένη κλινική εικόνα είναι συχνά συνοδά στοιχεία, όπως επίσης η λευκοπενία και η υποαλβουμιναιμία. Εμπύημα συνυπάρχει σχεδόν σε όλους τους ασθενείς με νεκρωτική πνευμονία.

Διαγνωστική προσέγγιση
Η αξονική τομογραφία θώρακος με σκιαγραφικό είναι η εξέταση επιλογής, με χαρακτηριστικά ευρήματα τη μειωμένη η απούσα αγγείωση, την διαταραχή της αρχιτεκτονικής του πνεύμονος και τον σχηματισμό πολλαπλών μικρών κοιλοτήτων με αέρα ή και υγρό περιεχόμενο (εικόνα 4). Το υπερηχογράφημα σε συνδυασμό με έγχρωμο Doppler αναδεικνύει τις περιοχές μειωμένης αιμάτωσης σε ποσοστά ανάλογα με την αξονική τομογραφία.

Αντιμετώπιση
Η θεραπεία περιλαμβάνει την ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών και την παροχέτευση του συνυπάρχοντος εμπυήματος. Η χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών δεν συνεισφέρει στην ταχύτερη ίαση, μια και δεν έχουν διαπιστωθεί ζώντες μικροοργανισμοί στις βλάβες του πνεύμονα, οι δε χειρουργικές παρεμβάσεις πρέπει να παραμένουν στο ελάχιστο, με εξαίρεση την πνευμονική γάγγραινα με μαζική αιμόπτυση, τη μη ελεγχόμενη σηπτική εικόνα ή τη δυσκολία μηχανικού αερισμού.

Πνευμονικό απόστημα
Αποτελεί σπάνια επιπλοκή της μικροβιακής πνευμονίας, οφείλεται στην εξέλιξη της πνευμονικής φλεγμονής σε ιστική νέκρωση και σχηματισμό κοιλότητας με παχύ τοίχωμα εντός του πνευμονικού παρεγχύματος με πυώδες περιεχόμενο. Ενδέχεται να εμπλέκονται προδιαθεσικοί παράγοντες (εισρόφηση, ανοσοανεπάρκεια, συγγενείς ανωμαλίες, απόφραξη βρόγχου, ενδοκαρδίτιδα).

Η κλινική εικόνα είναι παρόμοια με την εικόνα της πνευμονίας, αν και σε ορισμένες περιπτώσεις η εξέλιξη είναι πιο ύπουλη.

Διαγνωστική προσέγγιση
Η διάγνωση τίθεται συνήθως με την ακτινογραφία θώρακος ή με υπέρηχο (Εικόνα 5). Η αξονική τομογραφία με σκιαγραφικό είναι η εξέταση εκλογής και αναδεικνύει την κοιλότητα με το παχυσμένο τοίχωμα και το περιεχόμενο υγρό, ενώ βοηθά στη διαφορική διάγνωση από εμπύημα, νεκρωτική πνευμονία ή υποκείμενη συγγενή ανωμαλία όπως απόλλυμα ή βρογχογενή κύστη.

Αντιμετώπιση
Η βάση της θεραπείας είναι η κατάλληλη ενδοφλέβια αντιβιοτική αγωγή για 2-3 εβδομάδες. Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι δυνατή με διαδερμική παροχέτευση και τοποθέτηση καθετήρα Pigtail, κατευθυνόμενη μέσω αξονικού τομογράφου ή θωρακοσκοπικά, ενώ η πρόγνωση επί απουσίας προδιαθεσικών παραγόντων είναι άριστη ανεξάρτητα από τη θεραπεία που θα επιλεγεί.

Πνευματοκήλες
Οι πνευματοκήλες είναι λεπτοτοιχωματικές κοιλότητες εντός του πνευμονικού παρεγχύματος που περιέχουν αέρα και αναπτύσσονται ως αποτέλεσμα τοπικής νέκρωσης βρογχιολίων και κυψελίδων με μονόδρομη είσοδο αέρα και ανάπτυξη μηχανισμού βαλβίδας. Απαντώνται στο 2%-8% των παιδιών που νοσηλεύονται με πνευμονία και είναι συχνότερες σε σταφυλοκοκκική και πνευμονιοκοκκική πνευμονία. Η ανάπτυξη πολλαπλών πνευματοκηλών υπό τάση είναι σπάνια στα παιδιά, αλλά είναι δυνατό να ραγούν και να οδηγήσουν σε καθολικό ή εγκυστωμένο πνευμοθώρακα υπό τάση ή και σε μεσοπνευμόνιο και υποδόριο εμφύσημα.

Διαγνωστική προσέγγιση
Οι πνευματοκήλες αναδεικνύονται με την ακτινογραφία θώρακος. Η αξονική τομογραφία αναδεικνύει την εντόπιση και το μέγεθος και βοηθά στη διαφορική διάγνωση από εγκυστωμένο πνευμοθώρακα (εικόνα 6).

Αντιμετώπιση
Η θεραπεία είναι συντηρητική, μια και η πλειονότητα των πνευματοκηλών υποχωρούν αυτόματα σε ποσοστό άνω του 89%. Εάν απαιτηθεί, γίνεται παροχέτευση με διαδερμική παρακέντηση ή τοποθέτηση καθετήρα pigtail καθοδηγούμενη με αξονική τομογραφία ή θωρακοσκοπικά.

Βρογχοπλευρικό συρίγγιο
Είναι σπάνια επιπλοκή, επακόλουθο βαριάς νεκρωτικής πνευμονίας με ιστική νέκρωση μέχρι τον σπλαγχνικό υπεζωκότα, που οδηγεί σε επικοινωνία βρογχικού κλάδου με την υπεζωκοτική κοιλότητα και δημιουργία πνευμοθώρακα. Η παρουσία συμφύσεων μεταξύ σπλαγχνικού και τοιχωματικού υπεζωκότα ενίοτε λειτουργεί ευεργετικά για τη σύγκλιση του συριγγίου. Η βλάβη ενδέχεται να οδηγήσει σε παρατεταμένη ή επίμονη διαφυγή αέρα, οπότε η αντιμετώπιση γίνεται με διάφορες χειρουργικές τεχνικές ή ενδοβρογχική τοποθέτηση βαλβίδας.