Ερυθρά: Αν και η ερυθρά είναι μια μάλλον ελαφρά λοιμώδης νόσος κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, όμως κατά την  περίοδο της εγκυμοσύνης είναι άκρως επικίνδυνη και προκαλεί σοβαρές βλάβες στο έμβρυο, σχεδόν σε κάθε όργανό του.

Ερυθρά: Γιατί είναι τόσο επικίνδυνη στην εγκυμοσύνη;

Η ερυθρά γνωστή και ως γερμανική ιλαρά, είναι μια ήπια, λοιμώδης, εξανθηματική και μεταδοτική νόσος που κατά κανόνα προσβάλλει μικρά παιδιά 5 έως 9 ετών. Ο ιός της ερυθράς είναι ένας RNA ιός που μεταδίδεται με τις εκκρίσεις από την αναπνευστική οδό.

Στα παιδιά αλλά μερικές φορές και στους ενήλικες η νόσηση συχνά είναι υποκλινική δηλαδή χωρίς καθόλου ή με πολύ ήπια συμπτώματα. Έτσι έγκυες που δεν έχουν εμβολιασθεί ή δεν έχουν νοσήσει στην παιδική τους ηλικία μπορεί να κολλήσουν, ακόμη και χωρίς να το αντιληφθούν, τον ιό της ερυθράς και να τον μεταδώσουν μέσω του πλακούντα στα έμβρυα που κυοφορούν. Αυτό είναι πολύ επικίνδυνο γιατί συχνά τα έμβρυα αυτά πεθαίνουν ενδομητρίως ή γεννιούνται με σοβαρές συγγενείς ανωμαλίες, συνηθέστερη των οποίων είναι η κώφωση.

Η νόσηση από ερυθρά καθώς και ο εμβολιασμός καταλείπουν ισόβια ανοσία. Πάρα πολύ σπάνια μπορεί να υπάρξει επαναλοίμωξη της εγκύου και αυτό αποτελεί πρόβλημα εάν συμβεί μόνο μέχρι τις 12 εβδομάδες κύησης.

Ερυθρά: Ποια είναι τα συμπτώματα

Ένα μεγάλο τμήμα του πληθυσμού 25 % έως 50 % νοσεί υποκλινικά χωρίς να εμφανίζει συμπτώματα από τη νόσο.

Στα παιδιά τα πρόδρομα συμπτώματα είναι σπάνια ή πολύ ήπια και η πρώτη εκδήλωση της νόσου είναι το εξάνθημα.

Τα συμπτώματα της νόσησης από την ερυθρά συνήθως εμφανίζονται 14 – 21 ημέρες μετά από την επαφή με τον ιό. Συνήθως εμφανίζεται ελαφρύς πυρετός, ρινική καταρροή, πονόλαιμος, βήχας πονοκέφαλος και γενικευμένη αδιαθεσία. Άλλα συμπτώματα της ερυθράς είναι η επιπεφυκίτιδα και η ορχίτιδα.

Μερικές φορές εμφανίζεται και γενικευμένη επώδυνη λεμφαδενοπάθεια που συνήθως εντοπίζεται στους οπισθοωτιαίους και στους υπινιακούς λεμφαδένες και μπορεί να διαρκέσει αρκετές εβδομάδες. Τα συμπτώματα αυτά εμφανίζονται σε άλλοτε άλλο βαθμό, 1 έως 5 ημέρες πριν την εμφάνιση του εξανθήματος. Επίσης σε ένα ποσοστό 20 % πριν την εμφάνιση του εξανθήματος μπορεί να εμφανισθεί ενάνθημα, δηλαδή ερυθρές κηλίδες της μαλακής υπερώας (Forchheimer spots). Αρθραλγία, αρθρίτιδα, τενοντίτιδα ή σύνδρομο του καρπιαίου σωλήνα, συμβαίνουν συχνά στους ενήλικες συνήθως μία εβδομάδα μετά την εμφάνιση του εξανθήματος και αποτελούν αναπόσπαστο κομμάτι της ερυθράς και όχι επιπλοκή.

Το εξάνθημα της ερυθράς αρχίζει από το πρόσωπο και επεκτείνεται στον τράχηλο, τα άνω άκρα, τον κορμό και τα κάτω άκρα. Διαρκεί 3 ημέρες και εξαφανίζεται με τη σειρά εμφάνισης του. Είναι ροδαλό, κηλιδώδες ή κηλιδοβλατιδώδες, αραιό κατά κανόνα, δεν συρρέει και δεν προκαλεί έντονο κνησμό.

Ερυθρά: Τι είναι το Συγγενές Σύνδρομο της Ερυθράς (Congenital Rubella Syndrome – CRS)

Το σύνδρομο συγγενούς ερυθράς (ΣΣΕ) είναι ένα σύνδρομο που προκύπτει όταν κατά τη λοίμωξη της εγκύου ο ιός περνά από τον πλακούντα στο έμβρυο με αποτέλεσμα:

• την γέννηση πάσχοντος νεογνού
• την αυτόματη αποβολή του κυήματος
• την ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης του εμβρύου (IUGR)
• τον ενδομήτριο θάνατο του εμβρύου
• τον πρόωρο τοκετό

Η βαρύτητα των εκδηλώσεων εξαρτάται από την ηλικία κύησης κατά την οποία συμβαίνει η λοίμωξη. Ο κίνδυνος εμφάνισης συγγενών ανωμαλιών φτάνει το 85% όταν το έμβρυο προσβληθεί κατά το πρώτο τρίμηνο της κύησης (δηλαδή μέχρι τις 12 εβδομάδες κύησης), ενώ αντίθετα είναι σπάνιες όταν το έμβρυο προσβληθεί μετά την 20^η εβδομάδα κύησης. Η πιθανότητα προσβολής του νεογνού μετά τις 12 εβδομάδες και μέχρι τις 20 εβδομάδες κύησης είναι περίπου 25 % – 30 % και ουσιαστικά μπορεί να προκαλέσει μόνο κώφωση. Η νόσηση στο τρίτο τρίμηνο της κυησης οδηγεί μόνο σε ενδομήτρια καθυστέρηση της ανάπτυξης. 

Η συγγενής λοίμωξη με ερυθρά επηρεάζει όλα τα συστήματα.

• Η κώφωση αποτελεί τη συχνότερη και συχνά την μόνη εκδήλωση της συγγενούς ερυθράς.
• Η προσβολή των οφθαλμών μπορεί να εκδηλωθεί με καταρράκτη, μικροφθαλμία, γλαύκωμα και αμφιβληστροειδοπάθεια.
• Συγγενής καρδιοπάθεια προκαλείται στα μισά τουλάχιστον παιδιά μητέρων που νόσησαν κατά τους δυο πρώτους μήνες της κύησης και συχνότεροι τύποι της είναι ο ανοικτός βοτάλειος πόρος, η στένωση της πνευμονικής αρτηρίας ή του ισθμού της αορτής και οι ανωμαλίες του κοιλιακού διαφράγματος.
• Οι βλάβες από το ΚΝΣ περιλαμβάνουν μικροκεφαλία, πνευματική καθυστέρηση και διαταραχές της συμπεριφοράς.
• Σπάνια παρατηρείται εξελικτική πανεγκεφαλίτιδα ανάλογη με την υποξεία σκληρυντική πανεγκεφαλίτιδα της ιλαράς.
• Άλλες εκδηλώσεις περιλαμβάνουν οστικές αλλοιώσεις, ηπατοσπληνομεγαλία, ηπατίτιδα και θρομβοπενία με πορφυρικό εξάνθημα.

Οι εκδηλώσεις του ΣΣΕ μπορεί να καθυστερήσουν να εκδηλωθούν κατά 2-4 χρόνια. Σακχαρώδης διαβήτης εμφανίζεται συχνά αργότερα στην παιδική ηλικία. Παιδιά με ΣΣΕ έχουν υψηλότερη από την αναμενόμενη επίπτωση αυτισμού.

Η θνητότητα τους πρώτους 18 μήνες ζωής σε παιδιά με σύνδρομο συγγενούς ερυθράς ανέρχεται σε 13%.

Ερυθρά: Έτσι γίνεται η διάγνωση

Ο ιός της ερυθράς απομονώνεται σε εκκρίσεις του ασθενούς (ρινικές εκκρίσεις, φαρυγγικές εκκρίσεις, αίμα, ούρα, εγκεφαλονωτιαίο υγρό) με καλλιέργεια ή ανίχνευση του RNA του ιού με PCR ή αντιγόνου του. Ο ιός μπορεί να απομονωθεί από το φάρυγγα 1 εβδομάδα πριν ως 2 εβδομάδες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος. Η μέθοδος δεν χρησιμοποιείται σαν εξέταση ρουτίνας γιατί απαιτεί εξειδικευμένα εργαστήρια και έχει μεγάλο κόστος.

Στην κύηση, σε όλες τις γυναίκες στην πρώτη επίσκεψη, γίνεται έλεγχος των ειδικών αντισωμάτων IgG και IgM για την ερυθρά για να διαπιστωθεί η ανοσία της εγκύου. Στην περίπτωση που υπάρχει ανοσία (διότι η γυναίκα έχει νοσήσει ή έχει εμβολιασθεί στο παρελθόν) τότε βρίσκουμε θετικά τα ειδικά IgG αντισώματα και αρνητικά τα IgM αντισώματα. Για τις ορολογικές αυτές δοκιμασίες χρησιμοποιούμε πιο συχνά την μέθοδο ELISA. 

Σε περίπτωση που υποπτευόμαστε πρόσφατη νόσηση της εγκύου από ερυθρά θα πρέπει να επαναλαμβάνουμε άμεσα την ανίχνευση των ειδικών IgG και IgM αντισωμάτων. Η συλλογή του ορού για τις ορολογικές αυτές αντιδράσεις θα πρέπει να γίνεται όσο το δυνατόν νωρίτερα (εντός 7-10 ημερών από την έναρξη της ερυθράς) και να επαναλαμβάνεται 14-21 ημέρες αργότερα. Η ανίχνευση ειδικού IgM αντισώματος μόνου ή σε συνδυασμό με ειδικό IgG αντίσωμα είναι αποδεικτική πρόσφατης νόσου. Σημαντική αύξηση του τίτλου αντισωμάτων (τετραπλασιασμός των ειδικών IgG αντισωμάτων), μεταξύ οξείας φάσεως και φάσεως ανάρρωσης είναι ενδεικτικός πρόσφατης επίκτητης λοίμωξης ή συγγενούς ερυθράς στο νεογέννητο αν και μπορεί να υπάρξουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα.

Συνοπτικά θα μπορούσαμε να πούμε ότι η διάγνωση νόσησης από ερυθρά μπορεί να γίνει με:

• Ανίχνευση τετραπλασιασμού των ειδικών IgG αντισωμάτων από την φάση έναρξης της νόσου μέχρι και την φάση της ανάρρωσης
• Η παρουσία των ειδικών IgM αντισωμάτων (χρειάζεται προσοχή γιατί συχνά ανιχνεύονται ως ψευδώς θετικά)
• Η θετική καλλιέργεια απομόνωσης του ιού της ερυθράς με PCR τεχνική από εκκρίσεις ρινοφαρυγγικές του ασθενούς.

Προγεννητικά στο έμβρυο η διάγνωση της συγγενούς ερυθράς είναι ιδιαίτερα δύσκολη.

Η χρήση των υπερήχων δεν μπορεί με βάση τα ευρήματα να θέσει με ακρίβεια την διάγνωση, αν και στο τρίτο τρίμηνο κάθε περίπτωση ενδομήτριας καθυστέρησης της ανάπτυξης (IUGR) πρέπει να περιλαμβάνει στην διαφοροδιάγνωση και της συγγενή ερυθρά.

Η διάγνωση του συνδρόμου της συγγενούς ερυθράς στηρίζεται στο ιστορικό νόσησης της μητέρας ή επαφής με πάσχοντα από ερυθρά κατά τους πρώτους μήνες της κύησης. Εργαστηριακά επιβεβαιώνεται με απομόνωση του ιού από το ρινοφάρυγγα, το αίμα, τα ούρα, το ΕΝΥ, ανίχνευση ειδικών IgM και IgG αντισωμάτων στον ορό του αίματος και παρακολούθηση της πορείας του τίτλου τους και ανίχνευση του RNA του ιού στο ίδιο το έμβρυο με PCR.

Επίσης διάγνωση της νόσου γίνεται με απομόνωση του RNA ή αντιγόνου του ιού από αμνιακό υγρό ή τροφοβλάστη καθώς και με ανίχνευση των ειδικών IgM αντισωμάτων στο αίμα εμβρύου μετά την 23^η–24^η εβδομάδα. Η ορολογική επιβεβαίωση νόσησης της μητέρας κατά τη διάρκεια της κύησης θέλει προσοχή. Σε ορισμένες περιπτώσεις στην κύηση μπορεί να υπάρχουν ψευδώς θετικά IgM αντισώματα οπότε η ανεύρεση τους πρέπει να συνεκτιμάται με τη σημαντική αύξηση του τίτλου των IgG αντισωμάτων ιδιαίτερα αν η μητέρα δεν έχει σαφή συμπτώματα ή δεν υπάρχει επιδημία ερυθράς.

Διακοπή της κύησης μετά το πρώτο τρίμηνο (12 εβδομάδες), γίνεται μόνο όταν έχει τεκμηριωθεί η διάγνωση της λοίμωξης στο ίδιο το έμβρυο.

Ερυθρά: Ποια είναι η θεραπεία της

Ειδική θεραπεία για την νόσο δεν υπάρχει. Για την ανακούφιση από τα συμπτώματα συστήνεται ανάπαυση και χορηγείται από του στόματος παρακεταμόλη – ακεταμινοφαίνη (Depon, Panadol, Apotel). H νόσος υποχωρεί μόνη της σε λίγες μέρες και γενικά η πρόγνωση είναι πολύ καλή. Η όλη κλινική εικόνα στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών είναι ήπια. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις όπου επιπλέκεται με την εμφάνιση θρομβοπενίας ή εγκεφαλοπάθειας, μπορεί να χρειαστεί να χορηγήσουμε κορτικοστεροειδή ή να μεταγγίσουμε αιμοπετάλια.

Στην εγκυμοσύνη η κλινική πορεία της νόσου είναι συνήθως ήπια και έχει πολύ καλή πρόγνωση. Το μεγάλο πρόβλημα σε αυτή την περίπτωση είναι η προσβολή του εμβρύου από τον ιό και η εμφάνιση του Συγγενούς Συνδρόμου της Ερυθράς. Έτσι για εγκυμοσύνες που επιπλέκονται με νόσηση της μητέρας από ερυθρά μέχρι τις 16 έως 20 εβδομάδες κύησης συνιστάται διακοπή της κύησης. Όταν η λοίμωξη συμβεί μετά από τις 20 εβδομάδες κύησης, λόγω της μικρής πιθανότητας εκδήλωσης του Συνδρόμου της Συγγενούς Ερυθράς, η αντιμετώπιση πρέπει να πιο συντηρητική και η διαχείριση του περιστατικού εξατομικευμένη.

Ερυθρά: Πώς μπορούμε να προστατευτούμε

• Απομάκρυνση των παιδιών από το σχολείο και των ενηλίκων από τη δουλειά για 7 ημέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος.
• Αποφυγή επαφής των ατόμων αυτών με εγκύους που δεν έχουν IgG αντισώματα για την ερυθρά για τουλάχιστον 7 – 10 μέρες μετά την εμφάνιση του εξανθήματος
• Σε νοσοκομεία οι ασθενείς που είναι ύποπτοι για ερυθρά πρέπει να αντιμετωπίζονται με προσοχή και να λαμβάνονται όλες οι απαραίτητες προφυλάξεις για την αποφυγή έκθεσης ιδίως των επίνοσων εγκύων γυναικών.
• Επειδή τα βρέφη με σύνδρομο συγγενούς ερυθράς αποβάλλουν τον ιό για μεγάλο χρονικό διάστημα, θα πρέπει να θεωρούνται μολυσματικά ως τουλάχιστον την ηλικία του 1 έτους, εκτός αν οι ρινοφαρυγγικές εκκρίσεις και οι καλλιέργειες ούρων μετά την ηλικία των 3 μηνών είναι αρνητικές σε επανειλημμένους ελέγχους. Τα άτομα που έρχονται σε επαφή με αυτά τα βρέφη θα πρέπει να είναι άνοσα στην ερυθρά και να αποφεύγεται η επαφή με έγκυες γυναίκες.
• Ομοίως προφυλάξεις πρέπει να λαμβάνονται όταν βρέφη <12 μηνών με ΣΣΕ νοσηλεύονται στο Νοσοκομείο μέχρι οι φαρυγγικές τους εκκρίσεις και τα ούρα να αποστειρωθούν.